静岡東部ピアノレスナーズクラブ

PLCご入会案内 お申し込みフォーム

下記に入力後「送信」ボタンを押してください。 
フォームを送信していただいた後、担当者よりご連絡をいたします。
※こちらのフォームで即時入会ではございません。担当者がご説明に伺った後のご入会となります。ご了承ください。

●下記フォームにてお申し込みください。 (※印は必須項目ですので、ご入力ください。)
お名前 ※
ふりがな  ※
性別 ※ 男性   女性
生年月日 ※ 年  月  日生 
ピアノ教室名(教室運営の方) 教室名 
指導歴(教室運営の方) 科目     年数
指導暦2 科目    年数
指導暦3 科目    年数
学校名(学生の方) 学校名      年生
ご入会 ※ 入会したい   説明を聞きたい
●ご連絡先をご入力ください。 (※印は必須項目ですので、ご入力ください。)
郵便番号 ※ 例) 123-4567
ご住所 ※
ご連絡先 ※ 携帯電話    ご自宅    会社    その他
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電子メールアドレス ※ ※半角英数字でご入力ください。
確認のためもう一度
ご希望のご連絡方法 ※ お電話    メール
お問い合わせ内容 こちらからご連絡させていただく場合のお時間のご希望や、
その他お問い合わせ・ご質問などございましたらご記入下さい。